PENSER A LA MALADIE DE WHIPPLE

PENSER A LA MALADIE  DE WHIPPLE
Catégorie : Actualité scientifique et médicale

Lorque l'on évoque les "grandes simulatrices", ces maladies infectieuses prenant le masque de maladies auto-immunes et/ou polysystémiques, on pense spontanément à la maladie de Lyme ou aux hépatites virales. Ces infections peuvent donner des symptomatologies multiples et l'hypothèse clinique est le plus souvent confirmée (ou non) par un examen biologique. Dans la même catégorie, il ne faut cependant pas oubliera maladie de Whipple qui est une infection bactérienne chronique, systémique, causée par Tropheryma whipplei. Dans son cas, c'est la biologie moléculaire plutôt que la sérologie, qui sera utilisée.

La maladie de Whipple, décrite pour la première fois en 1907 par George H. Whipple, est une infection bactérienne chronique et systémique causée par Tropheryma whipplei, un bacille Gram positif identifié dans les années 1990. Jusqu’alors, cette maladie était considérée comme métabolique et, par la suite, provoquée par un germe rare non identifié.

T. whipplei est une bactérie intracellulaire avec un petit génome. Une forme extracellulaire, métaboliquement active, est également décrite. Elle a un tropisme pour les monocytes et les macrophages de la muqueuse intestinale, par qui elle se laisse phagocyter mais parvient à y empêcher sa dégradation, pour s’y multiplier. La bactérie stimule perpétuellement la production d’IL-16 par la cellule hôte, nécessaire à sa réplication. Elle induit ensuite l’apoptose de la cellule hôte, permettant sa dissémination.

Globalement, la pathogenèse de cette infection reste encore obscure, notamment la faculté de la bactérie à pénétrer des sanctuaires immunologiques tels que le système nerveux central.

Le portage inactif de T. whipplei chez le sujet sain est relativement fréquent. Chez un individu susceptible, la bactérie peut occasionner une infection, soit aiguë («primo-infection» sous forme de gastroentérite, pneumonie ou bactériémie), soit chronique localisée ou, plus rarement, systémique. Cette dernière forme d’infection systémique persistante est appelée maladie de Whipple. Divers signes cliniques peuvent y être associés et varient en fonction de l’organe atteint, mimant diverses maladies inflammatoires chroniques et rendant le diagnostic difficile. Les symptômes cardinaux comprennent des arthralgies ou arthrites migrantes, intermittentes et récurrentes suivies de diarrhées, de douleurs abdominales et d’une perte pondérale. Il s’agit d’une maladie curable mais souvent fatale en raison d’un diagnostic trop tardif et d'atteintes neurologiques irréversibles.

Le diagnostic clinique est difficile et sa confirmation a longtemps reposé sur des examens invasifs et aléatoires telles qu'une œso-gastroduodénoscopie avec biopsies duodénales.

Ce n’est que récemment, avec le développement d’outils moléculaires, que notre vision de cette maladie s’est élargie et le diagnostic en a été grandement facilité. Il repose actuellement sur les PCR quantitatives salivaire et fécale pour T. whipplei suivies, si positives. Ces PCR sont sensibles et leur négativité permet d'exclure le diagnostic. C'est uniquement en cas de positivité que les examens de confirmation fibrscopique avec biopsies et immunohistochimie seront réalisés.

Le traitement consiste en une bithérapie orale de doxycycline et hydroxychloroquine pendant douze mois, suivie de la doxycycline à vie. Mise en place avant la survenue de lésions irrevrsibles, elle permet la guérison de la maladie même si une surveillance périodique par PCR pour dépistage de rechutes est souhaitable.

Bien que rare, cette maladie doit être évoquée régulièrement car son issue peut être fatale sans traitement et que le dépistage biologique non invasif est désormais réalisable. 

Ref : Rev Med Suisse 2015; volume 11. 1582-1586

Jean-Michel Vialle (Labinterpret), Médecin Biologiste
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