LA TELEMEDECINE, SES ENSEIGNEMENTS ET SES LIMITES

LA TELEMEDECINE, SES ENSEIGNEMENTS ET SES LIMITES
Catégorie : Point de vue

La place croissante des examens complémentaires biologiques et le recours de plus en plus fréquent à l’imagerie, ainsi que plus récemment le boom de la télémédecine dû à l’épidémie de Covid-19 interrogent sur la place laissée à l'examen clinique.

Est-il encore pertinent de faire un examen clinique en 2020 ? Cette question, pour provocante qu’elle puisse sembler, se pose pourtant avec d'autant plus d'acuité que l’essor des examens complémentaires, ces dernières années et celui, récent, de la télémédecine interroge les praticiens sur l'évolution de leur pratique.

Jugez plutôt : entre le 12 et le 28 mars 2020, l’Assurance-maladie a dénombré pas moins de 601 000 téléconsultations contre 40 000 en février. Au mois d’avril, on avait atteint un million de téléconsultations par semaine. Environ 40 % des médecins y ont eu recours, contre 2 % avant l’épidémie. Et cette tendance pourrait se pérénniser. Nos concitoyens semblant aussi prêts à jouer le jeu : un sondage récent, 30 % des patients français se disent prêts à avoir recours aux consultations à distance plus souvent. Ces tendances de fond vont-elles changer la façon d'exercer, en particulier en médecine générale ? Pas forcément… Est-il par ailleurs possible de se passer d’un examen clinique pour prendre en charge correctement son patient ? Sûrement pas.

D'abord, parce que si la télémédecine change la consultation, elle ne paraît pas en bouleverser les fondamentaux. À commencer par l’anamnèse du patient, partie de l’évaluation médicale qui a une immense valeur et permet souvent à elle seule d’aboutir à un diagnostic. Lors d’une consultation, le diagnostic se fait avec certitude, ou avec une bonne approximation, dans deux tiers des cas après l’entretien initial. Déjà en 1975, un article publié dans le « British Medical Journal » mentionnait que 80 % des diagnostics étaient posés sur la base de l'anamnèse. Cet entretien guide l’examen physique. (1)

Et puis, de nombreux diagnostics peuvent être posés en télémédecine. Des biocapteurs placés par des non-médecins permettent d’ores et déjà d’effectuer dans ce cadre de vrais diagnostics. Stéthoscope connecté, capteurs pour examiner la gorge et les oreilles ont ainsi été installés dans des cabines de télémédecine, comme à Mennecy dans l’Essonne… Ces cabines connectées indiquent au patient ce qu’il doit faire par l’intermédiaire du médecin téléconsultant. Les instruments médicaux (tensiomètre, auscultation cardiaque, prise de température, visualisation du conduit auditif et de la gorge) sont manipulés par le patient lui-même. Et les données sont reçues en temps réel sur l’ordinateur du médecin. Un certificat est alors remis au patient pour son médecin traitant.

Reste qu'avant même que les téléconsultations prennent leur place, de nombreux diagnostics étaient déjà établis grâce à des examens complémentaires, telles que les analyses sanguines (bilan thyroïdien...) ou les examens radiologiques (scanner, IRM cérébraux...). Des examens dont les performances sont, du moins dans certains cas, supérieures à celles du praticien à mains nues.

Les médecins ont-ils à s'inquiéter de ces évolutions ? Si la responsabilité civile professionnelle d'un praticien peut être engagée dans les consultations à distance, elle ne l’est pas plus qu’en médecine ordinaire. L’absence d’examen physique pouvant même contribuer à éliminer certains risques judiciaires pour défaut de diagnostic ou mis en lumière dans des affaires récentes, mettant en jeu certaines parties de l’examen clinique telles que la palpation mammaire, le toucher vaginal…

Mais la principale limite d'une consultation sans réel examen clinique est ailleurs. Même si c’est dans moins de 20 % des cas, que l’examen clinique contribue à l’établissement du diagnostic, il reste nécessaire à la détection de certaines pathologies. D'après les études de JR Hampton (BMJ, 1975) et de G.Sandler (Am HeartJ., 1980), c'est dans les pathologies cardiovasculaires et respiratoires (où il fait le diagnostic dans 24 % et 22 % des cas) qu'il s'avère le plus utile, en comparaison avec les pathologies alimentaires, urinaires, neurologiques et endocriniennes où il ne permet d’établir le diagnostic que dans respectivement 0,10, 12 et 15 % des cas. (2)

Autre écueil, la limitation de la relation médecin-malade, primordiale en médecine. La relation humaine et le pouvoir de compassion que la machine n’aura jamais contribuent à l’effet placebo, chiffré à 30 % dans l’efficacité thérapeutique. La prise en compte de cette dimension est fondamentale dans toutes les spécialités médicales, y compris celles comme la notre qui passe pour l'une des plus techniques.

(1) B. Hrbi, Reb Med Suisse, 2007. G. Waeber et al. Rev Med Suisse, 2019 
(2) Thèse de medecine de Amina Fouzai-Jaaouani 31 mai 2016 
(3) Dr Loic Etienne, Zeblog santé, 2013.

Jean-Michel Vialle (Labinterpret), Médecin Biologiste
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