PARTICULARITES DES THROMBOCYTEMIES ESSENTIELLES ET DES POLYGLOBULIES DE VAQUEZ PRECOCES

PARTICULARITES DES THROMBOCYTEMIES ESSENTIELLES ET DES POLYGLOBULIES DE VAQUEZ PRECOCES
Catégorie : Actualité scientifique et médicale

La thrombocytémie essentielle (TE) et la polyglobulie de Vaquez (PV) sont les deux syndromes myéloprolifératifs (SMP) les plus fréquents. Il s'agit de maladies du sang dues à une fabrication excessive de plaquettes (TE) et de globules rouges (PV) par la moelle osseuse (la leucémie Myéloide Chronique ou LMC correspond à un excès de fabrication de globules blancs). Le diagnostic de ces affections est généralement fait à l’âge adulte puisque l' âge médian de survenue est supérieur à 60 ans. Les complications sont constituées, d’une part, par la survenue de thromboses artérielles ou veineuses et, d’autre part, par l'évolution possible, bien que rare, vers d'autres maladies du sang ou de la moelle (myélofibrose, myélodysplasie, leucémie aiguë) aggravant considérablement le pronostic. Les recommandations internationales ont été établies pour des adultes qu’ils s’agissent des principaux examens à effectuer pour le diagnostic (recherche de mutations « drivers », réalisation d'une biopsie de moelle…) ou pour le traitement (indication des antiplaquettaires, de l'hydroxyurée ou des interférons...). Or ces affections peuvent aussi survenir chez l’enfant ou l’adolescent comme l’ont rapporté plusieurs équipes. Pour mieux connaître les données de ces affections diagnostiquées avant l’âge de 20 ans, de façon à guider par la suite la démarche diagnostique et thérapeutique, JC Ianotto et coll. ont entrepris une méta-analyse à partir de 46 études publiées depuis 2005.

L’étude a ainsi recensé 471 patients dont 396 (84 %) atteints de TE et 75 (16 %) atteints de PV. L’âge médian au diagnostic était de 9,3 ans  en cas de de TE et de 12 ans en cas de PV sans différence de sexe significative. Le plus souvent, le motif de la consultation initiale n'était pas mentionné. De fait, environ la moitié des jeunes patients ne présentaient aucun signe et la découverte a été fortuite sur les données d'examens biologiques réalisés pour d'autres raisons.

Pour les autres, les symptômes les plus fréquents étaient des maux de tête, notés dans 27,5 % des cas de TE et 30,5 % des cas de PV, puis les douleurs abdominales ou osseuses, des saignements ou des thromboses (moins de 5% des cas pour chaque). Une splénomégalie (augmentation de volume de la rate)  a été observée dans 54,7 % des TE et 15,3% des PV sans qu’elle ne soit associée statistiquement aux autres signes cliniques. Sur le plan biologique, au cours des TE, le taux médian des plaquettes était de 1 192 109/l (3 à 4 X le taux normal). Au cours des PV, le taux médian d’Hb était de 18 g/100 ml (valeur normale haute de 16 chez la femme et 17 chez l'homme). Les autres lignées sanguines étaient peu touchées. L’exclusion formelle de thrombocytoses ou d’érythrocytoses familiales a parfois été difficile. La réalisation de biopsies médullaires, comme cela est recommandé dans les différentes classifications de l’OMS pour préciser le type de SMP, a été effectuée dans environ 50% des cas. S’agissant des PV, la mutation V617F sur JAK2 a été trouvée dans 24 % des cas et une mutation sur l’exon 12 de JAK2 dans 3 % des cas. Au total, 73 % des cas étaient négatifs, un taux bien plus élevé que chez l'adulte. Concernant les TE, la mutation V617F sur JAK2 n’a été constatée que dans 31 % des cas, une mutation sur CALR dans 10 % des cas et une mutation sur MPL dans 2 % des cas. Ainsi, le taux de triple négatifs était de 57 %, donc bien plus élevé que chez l’adulte, posant, là encore, la question de l'élimination avec certitude de cas correspondant à des thrombocytoses familiales.

Les complications spontanées, qu'elles soient thrombotiques (au niveau intestinal essentiellement), hémorragiques ou hématologiques (aucune transformation en leucémie aigue) sont plus rares que chez l'adulte mais la durée de suivi (50 mois) est insuffisante pour être catégorique.

Ces thromboses siégeaient dans 75 % des cas dans le territoire splanchnique (intestinal), correspondant à un tableau de syndrome de Budd-Chiari dans 62,5 % des cas (proportion bien supérieure à celle de l’adulte). En revanche, le taux de survenue de manifestations hémorragiques sévères était inférieur à 5 %. A noter que la moitié des patients seulement ont reçu un traitement antithrombotique et 40,5 % un traitement cytoréducteur (chimiothérapie).

Les résultats chiffrés de cette méta-analyse doivent être considérés avec prudence. Néanmoins, ce travail a permis d’identifier clairement l’existence de PV et de TE chez de jeunes patients, dont le diagnostic est plus difficile, l'évolution moins péjorative mais pouvant entraîner des manifestations cliniques thrombotiques notables. Les études futures, si possible prospectives et internationales, devront apporter des résultats à plus grande échelle, en précisant le diagnostic grâce aux études histologiques et moléculaires ainsi que l'évolution clinique et le pronostic à long terme.

Ref : Ianotto JC et coll. : Characteristics and outcomes of patients with essential thrombocythemia or polycythemia veradiagnosed before 20 years of age, a systematic review. Haematologica. 2019. Publication avancée en ligne le 24 janvierdoi: 10.3324/haematol.2018.200832.

Jean-Michel Vialle (Labinterpret), Médecin Biologiste
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